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墜落したボーイング737 MAX、オプション扱いの安全機能を搭載していなかった 82

ストーリー by headless
追加 部門より
昨年10月29日と今年3月10日に墜落事故を起こした2機のボーイング737 MAX型機では、オプション扱いとなっていた異常発生時の安全を向上させる2つの機能がいずれも搭載されていなかったそうだ(The New York Timesの記事SlashGearの記事The Vergeの記事Ars Technicaの記事)。

搭載されていなかったオプション扱いの機能とは、2つの迎角(AOA)センサーから読み取ったデータを表示するインジケーターと、2つのAOAセンサーから読み取ったデータが一致しない場合に警告を表示するAOA Disagree alertだ。昨年10月のライオンエア610便墜落事故では、737 MAXの新型失速防止システム(MCAS)にAOAセンサーから誤ったデータが入力されたことが事故の原因とされていた。

昨年11月にボーイングが発行したOperation Manual Bulletin(OMB)では、AOAの異常を操縦士へ知らせる複数の機能のうち、AOA Disagree alertはオプションのAOAインジケーターが搭載されている場合のみ利用できることが記載されている。ただし、ライオンエア610便の737 MAXにAOAインジケーターが搭載されていたかどうかについては記載がなかった。

匿名の情報提供者がThe New York Timesに語ったところによれば、ボーイングではAOAインジケーターを引き続きオプションとする一方で、AOA Disagree alertを標準搭載にする計画だという。また、現在は2つのセンサーのうち1つのみのデータを使用しているMCASのソフトウェアについては、2つのセンサーから送られたデータが大幅に異なる場合にMCASを無効化するよう修正するとのこと。

ライオンエアのような低価格航空会社ではオプション機能を追加しないことが多く、規制当局もオプション機能の追加を必須とはしていないそうだ。これらの機能で墜落事故を防げたかどうかは不明だが、安全機能をオプションとして収益を増やすことへの批判も出ている。

737 MAXを購入した米航空会社3社のうち、アメリカン航空とサウスウェスト航空がAOAインジケーターとAOA Disagree alertを搭載している。サウスウェスト航空ではライオンエアの事故を受け、AOAインジケーターを操縦士背後のディスプレイからメインディスプレイに移動する計画もあるという。一方、ユナイテッド航空は操縦士が別のデータを利用できるという理由でいずれも搭載していないとのことだ。
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  • https://www.pprune.org/archive/index.php/t-556853.html [pprune.org]

    Jimmy Hoffa Rocks
    19th Feb 2015, 17:50
    Does anyone have more info and supplementary info on this OEB and other incidents. via links?

    It appears that the Lufhansa pilots had previous info on this, good for them.

    ¨When Alpha Prot is activated due to blocked AOA probes, the flight control laws order a continuous nose down pitch rate that, in a worst case scenario, cannot be stopped with backward sidestick inputs, even in the full backward position. If the Mach number increases during a nose down order, the AOA value of the Alpha Prot will continue to decrease. As a result, the flight control laws will continue to order a nose down pitch rate, even if the speed is above minimum selectable speed, known as VLS.¨

    This condition, if not corrected, could result in loss of control of the airplane

    ¨A Lufthansa Airbus A321-200, registration D-AIDP performing flight LH-1829 from Bilbao,SP (Spain) to Munich (Germany) with 109 people on board, was climbing through FL310 out of Bilbao about 15 minutes into the flight at 07:03Z, when the aircraft on autopilot unexpectedly lowered the nose and entered a descent reaching 4000 fpm rate of descent. The flight crew was able to stop the descent at FL270 and continued the flight at FL270, later climbing to FL280, and landed safely in Munich about 110 minutes after the occurrence.¨

    にょろーん。

  • by saratoga (23467) on 2019年03月24日 18時47分 (#3586357) 日記

    737って、エンジンカウルをおむすび型にせざるを得なかった時点でおしまいにすべきだったよね。
    #デハビラントコメットみたいにする手もあるか。それはそれで縁起が悪いか。

    • by Anonymous Coward

      基本設計が1960年代の737型番を維持したままにするために魔改造した結果だものね。
      737がベースだったからエンジンだって低圧タービンを省略した特殊仕様だし、
      飛行特性をノーマル737風にするためにMCASとかいう不要だったものが追加されている訳で。

      # Win7とWin10やらMT/AT位別物なのに同一機種ライセンスにするための起きた事故とも思う。

    • by Anonymous Coward

      コンテナ搭載できないから、雨の時に適当な海外のエアラインとかだと普通に荷物が雨ざらしにされる、とかでも737は個人的に避けたい機体なのであった。

  • 実際、その機能が無いことを、パイロットは把握していたんだろうか?
    737には、こういう機能がある→これは安心→運転している737には装備されていないことは知らなかった
    という流れで事故が起きては、かなり悲しいお話になってしまう。

    • そのための機種別の免許なんだろうけど、今回は従来型での操縦経験があればタブレットでの講習2時間 [nikkei.com]で免許皆伝なのがお察しな状況。

      親コメント
      • by Anonymous Coward

        実際は737と737 MAXは飛行特性もコックピットも別物なのに同一ライセンスで済むようにしたのが間違いよね。

    • by Anonymous Coward

      管理する機器が事故ったときの被害がでかいほど、ライセンスの取得や技術は難しくなるから。
      自動車なら機能の有無を知らなくても許されるだろうけど、パイロットが知らないのは不味いんじゃないかな。

      想定しうる最悪クラスの事故で言えば、自動車<鉄道<飛行機 だと思うけど、鉄道の運転手は少なくとも「どの保安装置が積載されているか、それが有効になっているか」のチェックは必ずする。
      んでオフのまま(あるいは路線毎に必要な保安装置が積まれていない状態で)走ったら鉄道会社含めて処分を受ける。飛行機がそれより緩いとは思えない。

      # つーか「1つの会社内で、同一機種で安全に係わる装備が異なる機材がある」としたら、その状態を作った会社側の責任だろうなぁ

      • by Anonymous Coward

        これだけ騒ぎになると、航空会社にもダメージはでかいんだから、売り手からしたらケチる意味がないと思う。保険でまかなえるのかもしれないが、業界全体のダメージだと機器を省くオプションを付ける方が高くついたんじゃないかな。なんで外せるようにしたんだろ。パイロットがアル中でも神経衰弱でも安全に飛ばせるようにすべきって風潮なのに。

  • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 18時06分 (#3586336)

    ゼニゲバだな

    • 標準装備にしたら、価格が上がるだけでは?

      親コメント
      • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 23時54分 (#3586531)

        上がるっていっても、グラスコックピットだろうから、設定ファイルを2箇所書き換えるだけじゃね?
        原価的にはオプション追加する購買者が負担してるわけなので、標準装備にすれば追加費用的には安くなるわけだし。

        まぁ要するに安全装備をオプションにする、しかもMAXになって追加された装備に関する安全装備をオプションにしちゃうという、ボーイングの考え方に問題があるってことだな。

        親コメント
      • by Anonymous Coward

        じゃあ貧乏会社向けのエアバスでも買ってろってなるだけ

    • 資本主義だからなぁ。
      # 資本主義じゃなかった場合でもどうなるかわからんけど。

      親コメント
      • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 21時56分 (#3586470)

        この場合
        安全オプション付きと
        安全オプション無しの機体のどちらを採用したほうが競争力があるかということだろ?
        なしのほうがコストを抑えられそうに見えるけど
        今回のような件で信用を失うと全く競争力が無くなる
        信用を失うことが怖ければ無しの機体は売れない
        需要のない商品を生産する意味はありません
        だから純粋な資本主義体制下ではこのようなオプションは原理的にありえません
        公平な競争が保証されていればこのようなオプションは意味がありません
        でも現実には公平な競争が保証されていない
        だからこのようなオプションが意味を持つ
        不公平さの原因の大きなものは国家権力である
        専制政府は許認可権や政令や悪評を撒き散らしたりして公平な競争をしばしば阻害してきた
        最近特定のメーカーを排除する動きがあるのはそのいい例
        中国政府がテンセントのオンラインゲームを一年以上審査すらしていないし
        ファーウェイにも圧力をかけ続けているが
        テンセントは売上を下げているがグループとしては踏みとどまっているし
        ファーウェイは業績をかえって伸ばしている
        この上トランプ政権の攻撃を受けても持ちこたえる可能性は高いし
        落ち込んで崩壊してしまうと結局誰の利益にもならない
        でも新たな企業が新たな挑戦を始めるだろう
        だから大きな歴史としては不公平は正されていくだろう
        経済の活気が消えてしまいさえしなければ…

        親コメント
      • 資本主義じゃないとさっさと穴掘って埋めて死者35名と発表する [epochtimes.jp]国があるかもしれませんね。

        親コメント
      • by Anonymous Coward

        車のシートベルトもオプションにすればいいんじゃね

        • by Anonymous Coward

          ライアンエアーのジョークが現実になってしまった

        • by Anonymous Coward

          シートベルトは安いからなあ。
          費用対効果が高い。

          • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 19時28分 (#3586375)

            2つの迎角(AOA)センサーから読み取ったデータを表示するとか、
            2つのAOAセンサーから読み取ったデータが一致しない場合に警告を表示するとか、
            すごくお高い高度な機能なんでしょうね

            親コメント
            • by Anonymous Coward

              もちろん、ソフトウェア変更だけで済む話ですから「ちょこっと手直しするだけ」で安く(できれば無償で)提供すべきですよね!

              • by Anonymous Coward

                わざわざ専用の劣化版作るとも思えないので
                オプション料金を払わない顧客には「Disable」スイッチをオンにした機体をデリバリーするだけでは

              • by Anonymous Coward

                Home版とProfessional 版があるんですね

              • by Anonymous Coward on 2019年03月25日 0時45分 (#3586550)

                グラスコックピット「
                Boeingプライム会員なら、AOAセンサを何度使っても無料。

                30日間の無料体験に申し込む | そのまま離陸する

                親コメント
            • by Anonymous Coward

              費用が安くても、効果があまりなければ、費用対効果はよくない。

        • by Anonymous Coward

          そういえば昔はオプションでしたねぇ。車のシートベルトって。

          今は法律で義務化されちゃったから無理だけど。

          • by Anonymous Coward

            今でも(非高速)路線バス乗客席には無いのでは?
            序に鉄道車両や単車にも(車には違いあるまい)。

    • by Anonymous Coward

      必用とは判断してなかっただけでしょ。

    • by Anonymous Coward

      私どもは、お客様の安全を最大限に考慮しています。
      (お支払いいただく、金額の範囲内で。)
      って事なんでしょうか。

  • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 18時07分 (#3586338)

    実績だけ見ると、ボーイング737 MAX は、
    安全装備を追加しないと離陸直後に墜落する旅客機という事に……

    追加したからと言って墜落しない保証はどこにもないけど。

    • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 18時51分 (#3586358)

      迎角センサーの値の表示と、2つのセンサーの差異が分かったとして、
      当該機のパイロットが対処方法を知らないと結局ダメだよね。
      本社に無線で聞いたとして、答えが出るまでに墜落するかもしれないし。

      親コメント
      • by Anonymous Coward

        これがオプションである理由の最たるだろうな。
        わかったからと言ってどうにもならないなら、わかる必要もないだろう。

        • by Anonymous Coward

          いや、マニュアルも更新しろよ。
          パイロットは基本はチェックリストに従って、不測の事態があればマニュアルを参照して対処するもんでしょうが。

          • by Anonymous Coward

            なんて書きます?下記のチェックリストを元に整備内容を整備士に確認してくださいとか?

            • フライトシム用途に公開されてる今のQuick Reference Handbook [google.com]とか
              読んでみればいいんじゃないでしょうか。例えば水平尾翼トリム異常警告灯点灯だと

                  ――[水平尾翼トリム異常]――
              [ STAB ]
              [OUT OF]
              [ TRIM ]
              条件: 自動操縦が水平尾翼トリムを適切に設定しない。
              注記:トリム充足条件が大きく変動した場合のSTAB OUT OF
                 TRIM警告灯の一時的な点灯は正常な動作です。

                1 ひとつを選択せよ:
                ◇ 水平尾翼はトリム動作している:
                |   通常の操作を継続せよ。
                |       ■■■■
                |
                ◇ 水平尾翼はトリム動作をしていない:
                    ▶▶ 手順2へ進め

                2 操縦輪...................................強く保持
                3 自動操縦.................................解除
              | 4 自動推力(有効の場合).....................解除
                5 水平尾翼トリム...........................必要に応じる

                 |||||||||||||||▼次項に続く▼|||||||||||||||
                 ボーイング資産。Copyright(C) Boeing EAR の下で輸出規制が適用
                される可能性があります。詳細については標題の項を参照してください。

                9.22      D6-27370-7Q8-SHA      2013/03/28

                         φボーイング        9.23
                        737 操縦員操作指南

                  |||||||||▼水平尾翼トリム異常 続き▼|||||||||

                6 ひとつを選択せよ:
                ◇ 水平尾翼は電動トリム入力に応答する:
                |    自動操縦または自動推力を有効に   
                |    してはならない。          
                |        ■■■■
                |
                ◇ 水平尾翼は電動トリム入力に応答しない:
                   ▶▶ 水平尾翼トリム非機能状態点検項目 
                     項の9.24へ進め
                         
                        ■■■■

                 ボーイング資産。Copyright(C) Boeing EAR の下で輸出規制が適用
                される可能性があります。詳細については標題の項を参照してください。

                9.23      D6-27370-7Q8-SHA      2013/03/28

              こんな感じ。ここまで訳して気付きましたが、問題はまさに
              この次の項、"Stabilizer Trim Inoperative"でしたね。
              STAB TRIM CUTOUT switches (both) . . . . CUTOUT、と。

              親コメント
            • by Anonymous Coward

              普通に駄目っぽい方を切断。
              3つあれば少数派を予備に切り替え。2つだけなら他の手段で判断。
              ジャイロで異常が出た場合はそういう対処のはず。
              ちなみに駄目な方に切り替えて落ちた例もある。

      • by Anonymous Coward

        ググればすぐに答えが探せる、とか

  • by Anonymous Coward on 2019年03月24日 20時37分 (#3586422)

    突き詰めて考えれば単なるセンサの問題というより、高迎角での飛行時の失速特性の問題では?
    パイロットが失速して危険な状態に入ることを容易に感知できるか、失速状態に陥らないように気体が自動制御されていれば問題は無い
    単にAOAを表示するだけで警告機能のようなものが無ければ、それはオプションでかまわないだろう

    • by Anonymous Coward

      当該機の共通点として、ちょうど良い落としどころなんでしょう。墜落事故だけに。

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あと、僕は馬鹿なことをするのは嫌いですよ (わざとやるとき以外は)。-- Larry Wall

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